A 6ª Vara do Juizado Especial Cível da Zona Sul de Macapá, que tem como titular o juiz Naif José Maués Naif Daibes, sentenciou a Unimed-Fama ao pagamento de 40 salários mínimos (R$ 52 mil) em ressarcimento às despesas hospitalares a um paciente que buscou atendimento em hospital não credenciado ao plano. O autor do processo nº 0013592-84.2022.8.03.0001, que tem 50 anos, tinha 75% dos pulmões comprometidos por Covid-19 no auge da pandemia e não foi ao único hospital do plano de saúde por este não ser, à época, equipado para atendê-lo.
Na contestação, a parte requerida (Unimed-Fama) afirma que não houve negativa de atendimento na rede credenciada que justificasse a parte autora buscar atendimento fora dela e que, por esse motivo, não haveria razão para o ressarcimento dos valores gastos no atendimento médico.
Segundo o próprio magistrado explicou nos autos, a controvérsia gira em torno de saber se, diante da situação de saúde vivenciada pela parte autora (covid-19 e comprometimento de 75% da atividade pulmonar) e das condições estruturais do único hospital credenciado pelo plano de saúde no Estado, o autor estaria autorizado a buscar atendimento médico fora da rede credenciada junto ao plano com direito ao ressarcimento das despesas médicas – no limite da alçada dos Juizados Especiais.
De acordo com o observado pelo magistrado em sua sentença, a parte autora precisava de internação hospitalar e decidiu não procurar o hospital credenciado da Unimed, mas, sim, o hospital particular São Camilo. O autor do processo alega que somente deixou de buscar os serviços da rede credenciada porque era de seu conhecimento prévio que “o único hospital credenciado pelo plano de saúde que contratou não possuía aparelho para realizar exames de tomografia”, bem como a UTI Covid da unidade estava lotada e “ainda havia recebido pacientes vindos da cidade de Manaus portando uma nova variante da doença”.
Consta nos autos que a representante da empresa que compareceu a audiência confirmou, em seu depoimento, que o hospital credenciado do plano de saúde de fato não possuía tomógrafo. “Ficou plenamente demonstrado, pelo depoimento de testemunha ouvida na instrução, que o hospital Unimed não estava prestando um serviço adequado, pois os pacientes lá internados precisavam sair do hospital para realizar o procedimento de tomografia e que, diante da inexistência de vagas na UTI Covid, a sua mãe [da testemunha] precisou ser transferida para a cidade de Marabá/PA”, onde faleceu.
De acordo com o juízo, “as razões que justificaram a conduta da parte autora foram baseadas em uma escolha racional e objetiva, ponderando os riscos evidentes da opção de se internar em um hospital que, no momento dos fatos, possuía poucas condições de oferecer tratamento para a doença que o acometia”.
O magistrado ressalta que a tomografia computadorizada do tórax consagrou-se como principal método de imagem para diagnóstico e acompanhamento da Covid-19 e contribui ao mostrar anormalidades sugestivas da doença em tempo real e com 97% de sensibilidade no diagnóstico de covid-19.
Ainda de acordo com os autos, o prontuário juntado ao processo demonstra que durante sua internação, de 06/03 a 19/03/2021, o paciente realizou três tomografias, “o que demonstra que a parte autora necessitava da realização periódica desse exame para direcionar o seu tratamento médico”, diz a sentença. Ou seja, “o exame somente pôde ser realizado porque a parte autora estava internada em hospital que possuía esse aparelho, pois caso estivesse internada no hospital da Unimed não poderia realizar esse exame diante da ausência de tomógrafo”.
Embora a decisão seja favorável ao autor, o magistrado ressalta que a situação não se aplica indistintamente a qualquer caso. Ao observar que quem contrata plano de saúde o faz com o propósito de obter custo menor ao que teria caso pagasse atendimento “particular” (avulso, sem plano vinculado), concordando com a obrigação contratual de servir-se da rede credenciada.
“Por esse motivo, não estou a dizer que o consumidor pode necessariamente realizar suas despesas fora da rede credenciada e pedir reembolso à operadora do plano em total desprestígio ou ignorância dos serviços previamente colocados a sua disposição, pois a regra é tratar a saúde nos termos e modos oferecidos pelo serviço contratado”, destaca o juiz Naif na decisão.
O que impactou na decisão foi o fato de a parte autora ter informações de que o hospital credenciado da Unimed era ineficiente para tratamento de Covid-19 e o único existente na rede credenciada na cidade de Macapá. “Portanto, ao meu sentir, estava o autor autorizado a buscar atendimento no hospital São Camilo, pois a relação médico/hospital e paciente é definida também pela confiança, circunstância a incutir na pessoa tratada a crença de que se tratando em determinado local alcançaria a possibilidade de cura”, complementou nos autos.
A decisão cita ainda o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde. Segundo a norma, o beneficiário terá direito ao “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
O magistrado, nos autos, verificou que “a opção da ré em prestar um serviço deficitário e não ter outro hospital credenciado para atendimento dos pacientes recai, portanto, na regra estatuída no art. 9º da Resolução nº 259/2011, qual seja, no dever de reembolsar o beneficiário integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação do ressarcimento, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (boa-fé objetiva) e função social dos contratos”.
Assim, o titular da 6ª Vara do Juizado Especial da Zona Sul de Macapá, julgou procedente o pedido de ressarcimento material, uma vez que “evidente a falha na prestação do serviço em que incidiu a parte ré, deve ela efetuar o reembolso integral das quantias pagas pelo consumidor até o limite da alçada dos Juizados Especiais (40 salários mínimos), qual seja, R$ 52.080,00”. O valor ainda precisa ser pago com correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) desde 12.04.2021 (data do desembolso) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.
Com informações do TJAP
