Ao contratar um plano de saúde, os clientes levam em conta alguns fatores, como o valor da mensalidade, a rede de profissionais e estabelecimentos de saúde credenciados e a reputação do serviço prestado, por exemplo.
No entanto, muitos são pegos de surpresa quando, ao tentarem utilizar o serviço contratado, a liberação de um atendimento é negada e o convênio alega que é preciso esperar o prazo de carência estipulado para que a cobertura seja liberada.
A carência é o período no qual o paciente não pode utilizar o plano de saúde, exceto em casos de urgência ou emergência, após a contratação do serviço. Contudo, essas exceções nem sempre são claras e respeitadas pelas operadoras.
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que a carência serve para que nenhum consumidor contrate um plano de saúde apenas para realizar um procedimento específico ou por causa de um grave risco à sua saúde.
A seguir, o especialista esclarece as principais dúvidas que envolvem a carência no plano de saúde.
Mulher grávida deve cumprir a carência do plano de saúde? Sim, o plano de saúde poderá exigir até 300 dias de carência, deixando de cobrir o parto. Porém, quando houver situação de urgência ou emergência que justifique a necessidade imediata de cirurgia, exame, internação, parto ou outro procedimento, as despesas serão cobertas integralmente, desde que a contratação tenha ocorrido há mais de 24 horas.
Então, não vale a pena contratar plano de saúde durante a gravidez? Vale, pois, como citado anteriormente, qualquer intercorrência de urgência ou emergência deverá ser coberta. Além disso, o plano de saúde com cobertura obstetrícia permite que o recém-nascido seja incluído no contrato, sem qualquer carência, dentro dos 30 primeiros dias de vida.
Paciente com doença preexistente pode ser recusado como cliente pelo plano de saúde? Não, a carência existe justamente para esses casos. O plano de saúde não pode negar a contratação do serviço por um cliente que já tenha algum tipo de patologia, mas poderá exigir carência de até 24 meses para doenças preexistentes (que são aquelas que o indivíduo sabe ser portador no momento em que contrata o plano de saúde).
O plano de saúde pode exigir carência maior do que 24 meses? Não. O plano de saúde não pode exigir carência superior a 24 meses, pois esse é o tempo máximo que um usuário pode ficar sem utilizar os serviços do plano de saúde contratado.
Quais são os prazos de carência seguidos pelos planos de saúde? O atendimento deve ser imediato em casos de urgência ou emergência. Já os procedimentos e consultas eletivos devem seguir os prazos estabelecidos pela ANS para serem liberados.
- consultas com pediatra, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: o plano tem até sete dias úteis;
- demais especialidades medicas: o prazo máximo é de 14 dias úteis;
- consultas com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: o prazo é de até dez dias úteis;
- serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas: prazo de até 3 dias úteis;
- serviços de diagnóstico e terapia e terapia em regime ambulatorial: o prazo é de até dez dias úteis;
- procedimentos realizados em regime hospital-dia: prazo de 10 dias úteis;
- procedimentos e eventos de alta complexidade e agendamento de cirurgias e procedimentos que demandem internação eletiva (sem urgência): prazo de até 21 dias úteis;
- procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: prazo de até sete dias úteis.
O plano de saúde pode comprar a carência? É muito raro que um plano de saúde aceite comprar a carência do consumidor. Mas, caso haja provas sobre a oferta de um plano de saúde com possibilidade de compra de carência e a oferta tenha sido enganosa, o consumidor deve procurar um advogado especialista em planos de saúde.
O que fazer caso o plano de saúde negue atendimento de urgência ou emergência durante o período de carência? Com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde o consumidor poderá exigir na Justiça a cobertura do atendimento negado indevidamente durante o período de carência.
Em casos de urgência ou emergência, por exemplo, uma liminar pode garantir a cobertura do serviço rapidamente. A ação também pode exigir que o plano de saúde reembolse os gastos médicos e hospitalares do consumidor após a negativa de atendimento.
Na dúvida sobre o cumprimento da carência, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito da Saúde que possa avaliar se o plano de saúde está cometendo uma prática abusiva e orientar o consumidor sobre seus direitos.
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