Márnio Costa: Médico com graduação pela Universidade Federal da Paraíba – UFPB. Residência Médica em Urologia. Residência Médica em Cirurgia Geral. Doutorado em Medicina (Urologia) pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM. Advogado. Ex-Presidente do Sindicato dos Médicos do Estado da Paraíba (2019-2022). Diretor de Assuntos Jurídicos da Federação Médica Brasileira. Ex-Conselheiro Municipal de Saúde de João Pessoa-PB (2020-2024). Membro da Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação.
1- Como acontece a terceirização dos servidos de saúde do SUS?
A participação da iniciativa privada no SUS é prevista na Constituição Federal de 1988 e na lei orgânica do SUS (Lei 8.080/90), de forma complementar, quando as disponibilidades de serviços públicos forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área.
Em uma forma original, estados e municípios classicamente terceirizam a execução dos serviços de saúde através de contratos administrativos e convênios, preferencialmente com entidades filantrópicas e sem fins lucrativos ou ainda com entidades com fins lucrativos (empresas privadas), via de regra precedida por licitação. É o caso das santas casas, dos hospitais do câncer, dos institutos do coração, dentre outros, que são prestadores de serviços ao SUS, através de suas estruturas hospitalares, meios de produção e pessoal próprio.
Outra forma de terceirização ocorre através de contratos de gestão com pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos (associações privadas) qualificadas como organizações sociais, permitida pela lei 9.637/98, que instituiu o Programa Nacional de Publicização, que consiste na absorção de atividades não exclusivas do estado – como saúde – pelo terceiro setor. Nesse modelo de terceirização, onde os serviços são prestados nas unidades públicas de saúde pelas organizações sociais, a essas podem ser destinados recursos orçamentários, bens públicos e equipamentos de saúde e cedidos servidores públicos necessários ao cumprimento do contrato de gestão e das metas pactuadas.
Há ainda outros modelos de terceirização como as que ocorrem envolvendo organizações da sociedade civil de interesse público (OSCIPs), serviços sociais autônomos (SSAs) e parcerias público-privadas (PPPs).
Em um fenômeno mais recente, por vezes conhecido como pejotização, ocorre a terceirização da mão-de-obra – notadamente de médicos – profissionais contratados na forma de pessoas jurídicas, inclusive individuais, em substituição a servidores ou empregados públicos ou ainda em substituição a empregados privados de organizações sociais, para prestar serviços profissionais técnico-científicos no âmbito das unidades públicas de saúde.
2- Por que os estados e municípios estão optando por esse caminho?
Algumas das razões pelas quais os gestores públicos da saúde optam pela terceirização são:
o Alegam eficiência, redução de custos, agilidade e desburocratização nos processos de compras e contratações e de reposição de profissionais;
o Desviam dos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal com despesa de pessoal;
o Podem exceder os limites impostos pelo teto remuneratório do funcionalismo público;
o Desviam das notificações dos órgãos de controle por excesso de contratados temporários por excepcional interesse público;
o Evitam a realização de concursos públicos e o aumento dos quadros de servidores públicos efetivos;
o Reduzem despesa com o financiamento dos regimes de previdência (contribuição do ente público).
3- Quais os benefícios para a população?
Há possíveis benefícios para a população assistida, caso a terceirização em curto prazo resulte em maior e/ou melhor oferta de serviços de saúde nas seguintes situações:
o nos casos em que a demanda por esses serviços de uma população local é superior a capacidade instalada atual da rede pública de saúde local;
o nos casos em que há necessidade de ampliação rápida de oferta de serviços de saúde;
o e nos casos de prestação de serviços altamente especializados mas que não há instituições públicas ou profissionais servidores púbicos especializados.
4- Quais as desvantagens para a população?
São desvantagens ou prejuízos para a população:
o Fragilidade da relação médico-paciente e ausência de integração ao serviço e à comunidade devido a impessoalidade do prestador de serviço;
o Alta rotatividade dos profissionais;
o Prestadores de serviço menos qualificados, nos casos de não exigência de títulos e experiências e/ou contratações pelo critério de menor preço;
o Redução do financiamento da seguridade social porque os estados e municípios deixam de contribuir sobre a folha de pagamento para a previdência social.
5- Quais os benefícios para o trabalhador?
Potenciais benefícios para os profissionais são:
o Alegada autonomia e flexibilidade para o profissional;
o Redução da carga tributária;
o Maior potencial de remuneração e possibilidade de auferir renda além do teto constitucional do funcionalismo público;
o Possibilidade de prestar mais serviços aos estados mesmo já ocupando dois cargos, empregos ou funções públicas;
Tais benefícios, no entanto, podem ocorrer às custas de eventuais prejuízos e em detrimento de outros benefícios de uma carreira pública.
6- Quais os prejuízos para o profissional de saúde?
São alguns prejuízos ou desvantagens para os profissionais terceirizados ou pejotizados:
o Precarização das relações de trabalho;
o Ausência de carreira no serviço público e perda de direitos trabalhistas;
o Ausência de estabilidade no serviço público;
o Aumento do assédio e de práticas abusivas no ambiente de trabalho;
o Negligência com a saúde do trabalhador;
o Risco aumentado de atrasos e não pagamento pelos serviços prestados (calotes);
o Risco tributário perante a Receita Federal;
o Despesas administrativas para manutenção da pessoa jurídica;
o Risco aumentado em processos judiciais – responsabilidade civil objetiva;
o Redução da proteção por entidades sindicais e órgãos de proteção ao trabalhador.
7- A saúde pública piora com esses serviços?
A despeito de um discurso de melhora da eficiência, em médio e longo prazo, os fatos têm nos mostrado que há prejuízos para a saúde pública com a terceirização e pejotização da administração pública na área da saúde.
Ao terceirizar a gestão de serviços de saúde ocorre uma fragmentação e solução de continuidade nas políticas públicas de saúde.
Com a terceirização da mão-de-obra ocorre alta rotatividade e baixa retenção de profissionais qualificados, fragilizando a relação médico-paciente e a integração do profissional no serviço e na a comunidade, havendo ainda prejuízo na função de formação de recursos humanos na área da saúde.
A dita desburocratização infelizmente deixa margem para direcionamentos, fraudes, corrupção e desvio de recursos públicos, trazendo prejuízos diretos ou ocultos para a saúde pública, a exemplo de casos já noticiados, comprometendo recursos que poderiam ser efetivamente investidos na saúde da população.
8- Considerações gerais.
O maior problema da terceirização é a sua abusiva ou má utilização enquanto instrumento. A transferência para o terceiro setor da gestão e execução de serviços de saúde a pretexto de uma reforma administrativa, de mudanças no contexto socioeconômico e em nome da eficiência não pode colidir com o dever constitucional do estado em garantir o direito à saúde para a sociedade, nem ser feito com finalidade de desobrigar-se a prestar serviços diretamente, ou ser realizado sem planejamento e decisão em ato motivado e sem fiscalização dos contratos. Também não pode ser um recurso contra o provimento dos cargos e empregos do setor de saúde mediante concursos públicos.
Quanto à terceirização da mão-de-obra, há questões legais e jurídicas relevantes como o uso de contratos civis com pessoas jurídicas em substituição a empregados ou servidores públicos, por muitas vezes mascarando uma relação de emprego, quando estão presentes seus elementos caracterizadores, em especial a subordinação, pessoalidade e habitualidade.
Em que pese a edição da Lei 13.429/17 (lei das terceirizações) e da Lei 13.467/17 (lei da reforma trabalhista) e o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 958252 (Tema STF 725) e da ADPF 324, ter validado a terceirização de toda e qualquer atividade, meio ou fim ou qualquer outra forma de divisão do trabalho entre pessoas jurídicas distintas, a Justiça do Trabalho vem reconhecendo milhares de casos de fraude à terceirização. Recentemente o STF reconheceu a repercussão geral da matéria quanto ao ônus da prova e competência para julgar ações que discutem fraude em pejotização (Tema STF 1389) e o ministro relator determinou a suspensão nacional de todos os processos que tratam dessa questão.
No Tema STF 725 e ADPF 324, ao validar a terceirização da atividade fim, a Suprema Corte também atribuiu ao contratante a obrigação de verificar a idoneidade e a capacidade econômica da terceirizada; e a responsabilidade subsidiária pelo descumprimento das normas trabalhistas e obrigações previdenciárias.
Os sindicatos possuem um papel importante nessa questão da responsabilidade subsidiária da Administração Pública, reconhecido pelo STF no Tema 1118, julgado em 13/02/2025, que decidiu que para fins de responsabilização subsidiária deve haver comportamento inerte da Administração após recebimento de notificação formal de que a empresa contratada está descumprindo suas obrigações trabalhistas, enviada pelo trabalhador, sindicato, Ministério do Trabalho, Ministério Público, Defensoria Pública ou outro meio idôneo. O STF fixou ainda que nos contratos de terceirização, a Administração Pública deverá: garantir as condições de segurança, higiene e salubridade dos trabalhadores; exigir da contratada a comprovação de capital social integralizado compatível com o número de empregados; e adotar medidas para assegurar o cumprimento das obrigações trabalhistas pela contratada, tais como condicionar o pagamento à comprovação de quitação das obrigações trabalhistas do mês anterior.
Por fim, se o administrador público possui a prerrogativa de terceirizar serviços de saúde, isso deve ser feito com responsabilidade, seguindo os princípios e diretrizes do SUS e da administração pública, de forma complementar e em uma relação equilibrada que garanta eficiência para a sociedade e respeite o valor social do trabalho, sem precarização das relações e prejuízos à dignidade dos trabalhadores da saúde.
