Introdução
A relação entre segurados e operadoras de planos de saúde no Brasil é complexa, especialmente no que se refere ao tratamento de doenças preexistentes. Com a promulgação da Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as obrigações das operadoras foram definidas, mas ainda geram controvérsias. Este artigo analisa as obrigações dos planos de saúde frente a doenças preexistentes, embasado em legislações e jurisprudências pertinentes.
Doenças Preexistentes: Conceito e Regulação
De acordo com a Resolução Normativa nº 428 da ANS, uma doença é considerada preexistente quando apresenta sinais ou sintomas que podem ser diagnosticados no momento da contratação do plano de saúde. Para que o segurado possa usufruir dos serviços, é essencial que ele preencha corretamente a declaração de saúde, informando todas as condições existentes.
Legislação e Normas
A Lei nº 9.656/1998 estabelece em seu artigo 12 que a operadora não pode se isentar da cobertura de tratamentos de doenças preexistentes após o cumprimento do período de carência, que, em geral, é de 24 meses. É importante ressaltar que, conforme o artigo 10 da mesma lei, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva se a operadora não demonstrar que a doença era preexistente no momento da contratação.
Obrigações das Operadoras de Planos de Saúde
Cobertura Após o Período de Carência
Após a conclusão do período de carência, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de cobrir todos os tratamentos, inclusive aqueles relacionados a doenças preexistentes. Essa determinação visa proteger o segurado, garantindo que ele tenha acesso a cuidados médicos essenciais sem discriminação.
Proibição de Negativa por Doença Preexistente Declarada
Caso o segurado tenha declarado uma condição de saúde no momento da contratação, a operadora não pode recusar a cobertura. A jurisprudência tem reforçado essa interpretação, afirmando que a operadora deve cumprir sua obrigação contratual, independentemente da condição de saúde anterior.
Importância da Boa-Fé
É fundamental que o segurado atue com boa-fé ao preencher a declaração de saúde. O Código Civil Brasileiro, em seu artigo 422, preconiza que as partes devem agir com probidade e boa-fé nas relações contratuais. No entanto, a carga da prova recai sobre a operadora quando se trata de alegar má-fé do segurado.
Jurisprudência Pertinente
A jurisprudência tem sido um importante instrumento para garantir os direitos dos segurados. Vejamos alguns casos emblemáticos:
Caso do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP)
No Acórdão nº 1001056-41.2017.8.26.0100, o TJSP decidiu que a operadora de plano de saúde não poderia negar cobertura para tratamento de uma doença que já havia sido informada pelo segurado no momento da contratação. A decisão enfatizou que a transparência na declaração de saúde é crucial e que a negativa sem embasamento técnico é abusiva.
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Em um julgamento recente (REsp 1.734.492/SP), o STJ reafirmou que a negativa de cobertura com base em doenças preexistentes, quando estas foram devidamente informadas, configura prática abusiva. O Tribunal considerou que a operadora deve assegurar a cobertura contratada, uma vez que o segurado agiu de boa-fé ao declarar suas condições de saúde.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ)
No julgamento do processo nº 0032194-62.2012.8.19.0001, o TJRJ determinou que a operadora de plano de saúde deveria custear o tratamento de uma doença preexistente, mesmo após o prazo de carência, argumentando que a falta de cobertura seria uma violação dos direitos do consumidor e dos princípios da saúde.
Conclusão
As obrigações dos planos de saúde em relação a doenças preexistentes são claras: após o período de carência, a operadora deve garantir a cobertura, mesmo para condições já existentes, desde que informadas no momento da contratação. A legislação e a jurisprudência têm se mostrado protetivas dos direitos dos segurados, permitindo que estes possam acessar tratamentos sem o temor de negativas indevidas.
Para que essa proteção seja efetiva, é essencial que os segurados estejam bem informados sobre seus direitos e obrigações, agindo com transparência ao declarar suas condições de saúde. As operadoras, por sua vez, devem respeitar as normas vigentes, promovendo uma relação justa e equilibrada. O fortalecimento da fiscalização e a ampliação da conscientização sobre esses direitos são passos fundamentais para garantir o acesso à saúde no Brasil.
